別記様式第２号（第５条関係）

　浜中町長宛て
（申請年月日）　　　年　　月　　日　

移住支援金交付申請書

【浜中町移住支援金交付要綱】に基づき、移住支援金の交付を申請します。
1　申請者欄
フリガナ	　	性別	生年月日	
氏名	　	　	西暦　　　年　　月　　日	
転入日	西暦　　　年　　月　　日		
住所	〒	電話番号	　	
メールアドレス	　	
※氏名は、記名捺印または署名してください

2　移住支援金の内容(該当する欄に○を付けてください)
単身・世帯	　	単身	　	世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数(1の申請者は含まない)	人	
　移住支援金の種類	　	就業	　	起業	上記家族の人数のうち18歳未満の者の人数	人	
	　	テレワーク	　	関係人口	　	専門人材		

3　各種確認事項(該当する欄に○を付けてください)※
①別紙1「移住支援金の交付申請に関する
誓約事項」に記載された内容について		A．誓約する		B．誓約しない	
②別紙2「浜中町移住支援事業に係る個人情
報の取扱い」に記載された内容について		A．同意する		B．同意しない	
③申請日から５年以上継続して、浜中町に
居住する意思について		A．意思がある		B．意思がない	
④(就業・起業の場合のみ記載)
申請日から５年以上継続して、就業・起
業する意思について		A．意思がある		B．意思がない	
⑤(就業の場合のみ記載)
就業先の法人の代表者又は取締役などの
経営を担う者との関係		A．3親等以内の親族に該当しない		B．3親等以内の親族に該当する	
⑥(テレワークの場合のみ記載)
浜中町への移住の意思について		A．自己の意思である		B．所属からの命令である	
※⑤以外の各種確認事項について「B．」に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。
4　転出元の住所
住所	〒	

5　(東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載)東京23区への在勤履歴
※直近1年以上かつ通算5年以上の在勤履歴を記載
期間	就業先	就業地	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

6　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署		
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週 ・ 月 ・ 年　　　回程度 ／ 行くことはない ／ その他(　　　　　　　　)	

管理コード(浜中町使用欄)