別記様式第１号（第４条関係）
　　
　浜中町長宛て
		（申請年月日）令和　　年　　月　　日

移住支援金交付予備登録申請書

【浜中町移住支援金交付要綱】に基づき、事前に移住支援金の予備申請をします。

1　申請者欄
フリガナ	　	性別	生年月日	
氏名	　	　	西暦　　年　　月　　日	
転入日	西暦　　年　　月　　日		
移住先の住所	〒	
移住元の住所	〒	
電話番号	　	
メールアドレス	　	

2　移住支援金の内容(該当する欄に○を付けてください)
単身・世帯	　	単身	世帯の場合は同時に移住した家族の人数
(1の申請者本人は含まない)	人	
	　	世帯	同時に移住した家族の人数のうち18歳未満の世帯員の人数	人	
　移住支援金の種類	　	就業	　	起業		本申請予定日

令和　　年　　月　　日	
	　	テレワーク	　	関係人口	　	専門人材		

3　確認事項(就業に○をつけた場合のみ：該当する欄に○を付けてください)※
マッチングサイトに掲載されている企業に就業し、移住要件を満たしている	　	A．該当する	　	B．該当しない	
※　確認事項のB．「該当しない」に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。	

就業先の企業名	　	

管理コード(浜中町使用欄)	　	
注意事項

(移住された方へ)

・本様式を提出しなかった場合は、移住支援金の事前のお手配が出来ず、申請時に移住支援金を支給できない場合があります。

(企業様へ)

・就業された方が移住支援対象の資格を有した方である場合、本様式をお渡しいただき、当町に届け出るよう申し伝えのほど、お願いいたします。

・移住支援金の対象となりうる就業者がいらっしゃるにもかかわらず、申し伝えいただかずに就業者が申請資格を喪失した場合、今後マッチングサイト掲載について見直しをさせていただく可能性があります。