別記様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

浜中町お試し住宅利用申請書

　浜中町長　様

　　　　　　　　　　申請者（代表者）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　浜中町お試し住宅を利用したいので、浜中町お試し住宅移住体験実施要綱第４条の規定により、次のとおり申請いたします。
希望住宅		
区分	□新規　　　□２回目以上（　　回目）	
希望利用期間	　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで	
利用者氏名	（ふりがな）
氏　　名	性別	年齢	職業	申請者との関係	

						
						
申請者
（代表者）
連絡先	電話番号（自宅）	　　　　　－　　　　　－	
	電話番号（ＦＡＸ）	　　　　　－　　　　　－	
	電話番号（携帯）	　　　　　－　　　　　－	
	Ｅメールアドレス		
利用者以外
の緊急連絡先	電話番号
（名前：　　　　　　）
（関係：　　　　　　）	　　　　　－　　　　　－	
浜中町に移住を希望・検討している理由