別記様式第４号（第５条関係）【テレワーク用】
年　月　日　　
浜中町長　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　

就業証明書(移住支援金（テレワーク）の申請用)

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名	　	
勤務者住所
(移住前)	　	
勤務者住所
(移住後)	　	
　勤務先部署の所在地	　	
勤務先電話番号	　	
移住の意思	所属先企業等からの命令(転勤、出向、出張、研修等含む)ではない	
雇用形態	週20時間以上のテレワーク	
テレワーク交付金	勤務者に地域未来交付金（デジタル実装型）又はその前歴事業による資金提供をしていない	
浜中町移住支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、北海道及び浜中町の求めに応じて、同北海道及び浜中町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

※個人事業主・フリーランスの方向け　
年　月　日　　
浜中町長　様

申請者名　　　　　　　　　　　　　　
居住地　　　　　　　　　　　　　　　

就業証明書(移住支援金（テレワーク）の申請（報告）用)

下記のとおり事実であることを証明します。

記

就労開始日	年　　　　月　　　　日	
就労時間
（固定就労の場合）	合計時間	□　月間　　□　週間　　　　　　　時間

　　　　　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労日数	□　月間　　□　週間　　　　　　　　日	
	平日　　　時　　　分　　～　　　時　　　分（うち休憩時間　　分）

土曜　　　時　　　分　　～　　　時　　　分（うち休憩時間　　分）

日祝　　　時　　　分　　～　　　時　　　分（うち休憩時間　　分）	
就労時間
（変則就労の場合）	合計時間	□　月間　　□　週間　　　　　　　時間

　　　　　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労日数	□　月間　　□　週間　　　　　　　　日	
	主な就労時間帯	　　　　時　　　分　～　　　時　　　分

　　　　　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
就労実績
（直近３カ月）	　年　　月
　日/月、　　時間/月	　年　　月
　日/月、　　時間/月	　年　　月
　日/月、　　時間/月	
特記事項（備考）		
※本様式と併せて、業務委託契約書等（テレワークにより移住前の業務を継続して行うことが確
認できる書類）、開業届の写し、申請前３ヵ月間において当該テレワーク業務の実態（収入）
が確認できる書類（全部又は一部の期間を確定申告書の写しで代替可）。